Reajustes elevados, negativas de cobertura, cancelamentos unilaterais e dificuldades para manter tratamentos têm levado cada vez mais usuários de planos de saúde à Justiça. O problema atinge especialmente pessoas idosas, pacientes em tratamento contínuo e famílias com crianças diagnosticadas com transtorno do espectro autista (TEA). O cenário ocorre em um momento de pressão crescente sobre o orçamento das famílias.

Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha autorizado reajuste máximo de 5,11% para os planos individuais e familiares, a maior parte dos consumidores está vinculada a contratos coletivos e empresariais, que não seguem esse limite e frequentemente registram aumentos superiores.

Dados da própria ANS mostram que os planos coletivos e empresariais concentram atualmente a maior parte dos beneficiários da saúde suplementar no país. Diferentemente dos contratos individuais e familiares, essas modalidades não possuem um teto anual de reajuste definido pela agência reguladora, situação que frequentemente gera questionamentos de consumidores e entidades de defesa do consumidor sobre a transparência dos percentuais aplicados.

Para a advogada Sabrina Batista Freire, sócia do BSF Advogados, a judicialização reflete dificuldades cada vez maiores para garantir direitos básicos dos consumidores. Entre os conflitos mais frequentes estão pedidos de cobertura para terapias multidisciplinares destinadas a crianças com TEA, além de reclamações envolvendo negativas de procedimentos, limitação de sessões terapêuticas e descredenciamento de clínicas.

“Muitas vezes o paciente só consegue acesso ao tratamento após uma decisão judicial. Isso demonstra uma dificuldade crescente na efetivação de direitos que deveriam ser garantidos administrativamente”, afirma.

Idosos - A situação também é preocupante entre pessoas idosas. Embora a legislação permita reajustes por faixa etária, os tribunais entendem que os aumentos precisam respeitar critérios de razoabilidade. “O reajuste por faixa etária não pode funcionar como mecanismo indireto de exclusão do consumidor. O envelhecimento é uma condição natural da vida”, destaca a advogada.

Outro foco de discussão envolve os chamados “falsos coletivos”, contratos vendidos como empresariais ou coletivos por adesão, mas que, na prática, reúnem poucos beneficiários e acabam ficando sujeitos a reajustes mais elevados.

Em diversas decisões, a Justiça tem reconhecido que contratos com características semelhantes às dos planos individuais não podem ser utilizados como mecanismo para afastar a proteção conferida ao consumidor. Nesses casos, os reajustes aplicados pelas operadoras têm sido objeto de questionamentos judiciais.

Equilíbrio - O avanço das disputas judiciais acompanha um cenário de aumento dos custos assistenciais, incorporação de novas tecnologias médicas e envelhecimento da população. Especialistas afirmam, entretanto, que a busca pela sustentabilidade financeira do setor deve ser conciliada com mecanismos que garantam previsibilidade e proteção aos usuários.

Segundo Sabrina Batista Freire, os desafios econômicos da saúde suplementar são reais, mas não justificam a transferência integral dos custos para os consumidores. “A saúde não pode ser tratada apenas como produto financeiro. Quando uma família precisa escolher entre pagar o plano ou manter despesas básicas da casa, existe um desequilíbrio evidente nessa relação”, afirma a advogada, que é especialista em Direito Público, Direito Tributário e Direito Civil, com atuação em demandas relacionadas à saúde suplementar.

O crescimento das ações judiciais mostra que o debate sobre reajustes abusivos e acesso à assistência médica deixou de ser apenas jurídico e passou a representar uma questão social cada vez mais relevante.

Por Carla Santana